Метод «5 почему. Пять «Почему?» — Метод решения проблемы через поиск первопричины

Метод «5 почему. Пять «Почему?» — Метод решения проблемы через поиск первопричины

5 Почему – это методика, в которой последовательно задается один и тот же вопрос, она служит для определения причины, которая лежит в основе конкретного признака. Рассмотрим ситуацию, в которой ребенок впадает в истерику и отказывается идти в школу. В таблице 1 показано применение методики 5 Почему в данной ситуации.

Таблица 1: Пример методики 5 Почему – истерика ребенка

Почему Ответ
Почему №1 Почему ребенок впадает в истерику и отказывается идти в школу? Ребенок отвечает «Мне жарко»
Почему №2 Почему ребенку жарко? Температура тела ребенка составляет 38,3 градуса
Почему №3 Почему у ребенка температура 38,3 градуса? Вчера, ребенок не вымыл руки перед едой в ресторане. К тому же, многие из его одноклассников кашляют.
Почему №4 Почему ребенок не вымыл руки перед едой? Родитель не заставил ребенка мыть руки
Почему №5 Почему родитель не заставил ребенка вымыть руки? Родитель не хотел чувствовать себя неловко из-за поведения ребенка
Почему №6* Почему родитель мог почувствовать себя неловко? Родитель был воспитан так, что считает неприемлемым устраивать сцены в общественных местах
* Примечание: иногда необходимо задать больше 5 Почему, чтобы обнаружить причину сложившейся ситуации

Чем глубже вопросы «почему», тем вероятнее, что причина ситуации будет раскрыта. В этом примере, родителю необходимо решить ситуацию, а именно сбить температуру у ребенка. Однако основной ее причиной является то, как родитель будет вести себя в борьбе за власть. В этом случае, воспитание родителя, это не то, что можно изменить. Но осознание основного предположения означает, что это можно подвергнуть сомнению или изменить.

Практический пример: большая пристань на Западном побережье

Обслуживающий персонал большой пристани Западного побережья жаловались на трудоемкий характер процесса сбора платы за краткосрочные стоянки (т.е. парковку для катеров), на это уходила большая часть времени вместо того, чтоб тратить его на более потенциально выгодные для стоянки катеров виды деятельности. С помощью стратегического планирования этот процесс был выбран для улучшения.

Первоначально ежедневный процесс сбора платы за краткосрочную стоянку занимал 12 часов и включал в себя 4 основные этапы:

  1. Судовладелец пишет название лодки, ее номер и номер причала на конверте, который предоставляет пристань, вкладывает в него плату и опускает в сейф.
  2. Обслуживающий персонал причала собирает все конверты дважды в день. Кассир обрабатывает содержание конвертов и вводит все указанные в нем данные в платежную систему. Этот этап занимает приблизительно два часа в день.
  3. Дважды в день работник пристани обходит доки и переписывает все названия лодок, их номера и номера причалов в форму и отдает эту форму кассиру для ввода в платежную систему. Этот этап занимает приблизительно 10 часов в день.
  4. Счета автоматически отправляются судовладельцам для оплаты расхождений в плате за пользование причалом ежемесячно.

Работники причала проинформировали руководство пристани, что большое количество данных дублировались – одна и та же информация записывалась на бумагу и потом вводилась в платежную систему. Они узнали, что другие пристани оснастили своих работников портативным устройством для ввода всей информации, которая потом загружается офисным работником в платежную систему. Руководство пристани запланировало выделить 100,000$ для внедрения этой автоматизированной системы, но перед этим привлекла третью сторону для 1) описания состояния текущего процесса и будущего процесса, 2) написания экономического обоснования для оправдания инвестиций, 3) создания документа с требованиями, необходимыми для осуществления.

Текущее состояние дел

Когда консалтинговая компания начала документировать текущее состояние, наиболее сильно выделялась деятельность по отправки счетов судовладельцам за краткосрочную стоянку (этап 4). Обычно данный этап не наблюдается в аналогичной ситуации при краткосрочной парковке автомобилей. Консультант предложил изучить этот подход к выставлению счета, прежде чем принимать технические решения. Клиент согласился; консультант приступил к сотрудничеству с работниками причала для более детального изучения этого процесса.

Почему отправляются счета

Проектная команда использовала методологию 5 Почему для изучения того, почему проводилась работа по отправке счетов судовладельцам. Итак, ситуация: ежемесячные счета автоматически рассылаются судовладельцам для сбора любых расхождений в плате за использование стоянки.

Таблица 2: 5 Почему – отправка автоматических счетов за расхождения в оплате

Почему Ответ
Почему №1 Почему судовладельцам был отправлен счет для оплаты расхождений при оплате стоянки на пристани? Судовладельцы использовали объект, поэтому им необходимо оплатить его использование.
Почему №2 Почему пристань должна убедиться, что судовладелец оплатил использование? Пристань является публичным объектом, и вся плата за использование должна быть собрана от плательщиков.
Почему №3 Почему пристани нужно обеспечить сбор всей платы за пользование от плательщиков? Потому что если пристань не соберет плату, судовладельцы будут использовать объект бесплатно.
Почему №4 Почему судовладельцы будут использовать пристань, но не будут платить? Нет стимула для оплаты, так как они могут попользоваться объектом и уплыть не заплатив.
Почему №5 Почему судовладельцы могут не заплатить, даже если они использовали причал? Судовладельцам нельзя доверять. Вот почему в похожих ситуациях есть кондукторы, которые ходят по поезду и собирают билеты, а также служащие парковки, проверяющие плату в платежных боксах напротив машин на парковке.

Валидация предположения

Основное предположение состоит в том, что судовладельцам нельзя доверять, при этом учитывая, что пользователи краткосрочной стоянки либо намеренно не платят, либо просто недоплачивают свои ежедневные стоянки. Многие из мероприятий, связанных с процессом сбора платы, были созданы для обеспечения того, что плата собрана в полном размере. Консультанты попросили оперативную команду проверить это предположение, используя данные, и создали стандартную форму для дальнейшего использования. Команда пристани изучила свои записи за последние два года и обнаружили, что 99,5% клиентов добровольно оплатили свою стоянку на причале; средняя сумма, которая была недоплачена составляла 54 цента. Также команда установила, что клиенты часто переплачивают, потому у них нет мелких денег. Группа пришла к выводу, что экономически не выгодно тратить 300$ в день, чтобы получить ежедневно 2,60$.

Процесс до и после

Таблица 3: Процесс сбора платы за стоянку на причале – до и после

Этап До После Экономия
1 Судовладелец пишет название лодки, ее номер и номер причала на конверте, который предоставляет пристань, вкладывает в него плату и опускает в сейф. Без изменений н/п
2 Обслуживающий персонал причала собирает все конверты дважды в день. Кассир обрабатывает содержание и вводит все данные указанные в конверте в платежную систему. Этот этап занимает приблизительно два часа в день. Без изменений н/п
3 Дважды в день работник пристани обходит доки и переписывает все названия лодок, их номера и номера причалов форму и отдает эту форму кассиру для ввода в платежную систему. Этот этап занимает приблизительно 10 часов в день. Исключен 290$/день (почасовая ставка x 10 часов)
4 Ежемесячно счета автоматически отправляются судовладельцам для оплаты расхождений в плате за пользование причалом. Исключен 10$/день (в среднем 10 рассылок в день х 1$ за рассылку)

Результаты

Несмотря на потраченные 5,000$ на консалтинг и время персонала, отдача от инвестиций была значительной.

  • Пристань перенаправила 10 часов работы в день на деятельность, которая создавала ценность для клиента, ранее эти работы проводились персоналом в нерабочее время
  • Пристань отказалась от решения вложить 100,000$ в технологическое решение.
  • Пристань ликвидировала рассылку ежемесячных счетов.
  • Эти простые изменения привели к твердой экономии 200,000$ в первый год и 100,000$ в последующие годы. А менее значительная экономия – это более счастливый персонал пристани.

Сохранятся ли эти результаты?

Вопросы, которые возникли в процессе улучшения: данные за два года показали, что 99,5% клиентов добровольно оплатили свою плату за стоянку, а средняя недоплата составила 54 цента, но можно ли быть уверенными, что такая ситуация будет и в дальнейшем? Будут ли подтверждаться эти результаты? Консалтинговая компания представила решение. Оно заключалось в следующем: пристань установила ежемесячные аудиты для проверки того, что ситуация по-прежнему соответствует ожиданиям. Обслуживающий персонал пристани будет случайным образом выбирать 20 лодок, и осуществлена ли ими плата за стоянку. Если будет наблюдаться рост числа «неоплаты» или «недоплаты», то будет происходить переоценка ситуации.

  • размещено в разделе:
  • найти еще статьи

  • Общаясь с российскими бизнесменами, в последнее время я всё чаще слышу, что лучший и чуть ли не единственный способ повышения эффективности - автоматизация процессов. Хочу разочаровать всех, кто так считает.

    Если в организации работы вашей компании были допущены системные ошибки, вы можете установить самую дорогую систему, переобучить всех сотрудников, но проблемы от этого никуда не денутся и реального скачка в повышении эффективности не произойдёт.

    Мой опыт показывает, что для повышения эффективности зачастую достаточно просто проанализировать положение дел в компании и обратиться к решению наиболее острых и часто встречающихся проблем.

    Не следует сходу винить во всём нерадивых работников и их безалаберность, нужно смотреть глубже и искать корень проблемы. Помочь в этом могут различные методики, разработанные в рамках теории бережливого производства и её аналогов.

    Самый лёгкий и одновременно весьма продуктивный подход - так называемый метод «5 почему». Работает элементарно. Вы просто задаёте себе и сотрудникам вопрос «Почему произошла эта проблема?» (разумеется, вопросов может быть больше пяти) до тех пор, пока не докопаетесь до сути.

    В качестве иллюстрации приведу пример из нашей производственной практики, однако данная методика подходит для любой компании из любой отрасли.

    Однажды мы обнаружили, что на одном из наших заводов слипаются пачки с готовой продукции - строительными плитами.

    Первый вопрос был такой: «Почему слипается пачка?» Ответ: «Причина в том, что у плит в момент упаковки очень высокая температура».

    Второй вопрос: «Почему у плит высокая температура?» Ответ: «Ковёр в холодильной зоне не успевает охладиться».

    Третий вопрос: «Почему так происходит?» Ответ: «При имеющемся конструктиве холодильной камеры мощности вентилятора недостаточно, чтобы продуть ковёр и сверху вниз, и снизу вверх».

    Четвёртый вопрос: «Почему ковёр не продувается равномерно?» Ответ: «Фильтры камеры забиты пылью».

    И наконец, пятый вопрос: «Почему фильтры забиты?» Ответ: «Не был установлен контроль за их осмотром и регулярной заменой».

    Итак, к чему мы пришли? Во-первых, мы узнали, что проблема не связана с качеством упаковки. Во-вторых, выяснили, что её легко решить - достаточно будет изменить регламент работы. В-третьих, мы избежали бесконечного перекладывания ответственности между сотрудниками, что сегодня, согласно моим наблюдениям, во многих организациях стало уже чуть ли не элементом корпоративной культуры.

    Для формализации анализа можно использовать также причинно-следственные диаграммы. Иногда сходу определить исходную проблему не получается. Бывает, причин несколько. В таких случаях важно тщательно выписать и систематизировать все возможные причины. Затем нужно выделить самые существенные из них - и провести поуровневый поиск первопричины.

    Для решения сложных проблем в нашей компании часто работают межфункциональные команды, в которые приглашаются не только непосредственно заинтересованные сотрудники подразделений, но также коллеги, которые не связаны с конкретным процессом. Это позволяет получить свежий взгляд со стороны.

    Для организации работы таких команд очень удобно использовать обычные магнитные доски, отформатированные под задачу. Среди полей для заполнения могут быть:

    Описание проблемы;

    Тип потерь;

    Состав команды, которая решит проблему;

    Анализ проблемы;

    Метод «5 почему»;

    Причинно-следственная диаграмма (или другой метод анализа);

    Определение главной причины;

    Пути решения проблемы;

    Предполагаемые результаты;

    Варианты экстраполяции полученного опыта на другие участки работы или структуры компании.

    Очень важно, чтобы проблемы в компании не замалчивались. Важно, чтобы работники не боялись о них говорить. Решения должны быть максимально детализированными - с конкретными исполнителями, зонами контроля и дедлайнами.

    Часто мощные позитивные сдвиги в производительности труда начинаются с мелочей, устранение которых не требует больших усилий. В нашей компании давно действует принцип «инновации прежде инвестиций». Рекомендую всем взять его на вооружение.

    Фотография на обложке: Zuma

    Внедрение бережливого производства на механосборочном предприятии начинается с проекта по созданию стандартизированных рабочих мест. Работа организована по уже отработанной схеме...

  • Специалисты компании в рамках проведения форума «Бережливый регион. Бережливое мышление. ЛИН-культура», приняли участие в практической программе революционных преобразований на предприятиях...
    • Как то Генри Форд сказал: «бедность происходит от перетаскивания мертвых грузов». Мертвые грузы – это не только ненужные, бесполезные вещи, ...
    • На многих заводах, где не продвигается кайзен, часто можно услышать следующие мнения: «Не происходит ли, что идеи кайдзен не распространены...
    • В конце позапрошлого века основоположник научной организации труда и менеджмента Фредерик Тейлор отметил, что на одних и тех же работах, ...
    • Одной из основ бережливого производства является стремление к предотвращению возникновения проблем, а не к устранению их последствий. Данный метод позволяет...
    • Как реализовать идеи бережливого производства во вспомогательных подразделениях, например в инструментальном производстве? Обычно Лин-проекты касаются в первую очередь основного производства...

    Одной из основ является стремление к предотвращению возникновения проблем, а не к устранению их последствий.

    Данный метод позволяет вести последовательный поиск корневой причины проблемы. Вопросы «почему» необходимо задавать для сужения, или наоборот, расширения формулировки проблемы. Делать это нужно столько раз, сколько необходимо для определения начальной (или корневой) проблемы, при этом в среднем достаточно задать пять таких почему. Это делается для того, чтобы получить дополнительную информацию, способную помочь при решении проблемы. Ответы конкретно указывают, в каком направлении следует двигаться.

    Записав исходную формулировку проблемы, спросите себя, почему Вы хотите ее решить, получив ответ, используйте его для формулирования нового вопроса «почему?». И так продолжать этот процесс, пока постановка задачи не станет чересчур абстрактной и отдаленной от исходной.

    Необходимо учитывать, что в зависимости от выбранных вопросов и ответов меняется последовательность получаемых формулировок задач. И упустив некоторые вопросы и ответы, можно лишиться целого ряда решений. Поэтому можно (но не обязательно) на каждый вопрос давать несколько ответов, и на каждый ответ задавать несколько вопросов.

    Практическое применение

    • Почему станок загрязняется?
      «Потому что пропускает фильтр»
    • Почему фильтр пропускает?
      „Потому что сетка фильтра грязная“
    • Почему сетка фильтра грязная?
      „Потому что не была вовремя заменена»
    • Почему она не была заменена вовремя?
      „Потому что нет плана обслуживания»
    • Почему нет плана обслуживания?
      „Потому что до внедрения TPM никто об этом не заботился»
    • Действие: ввести план обслуживания с фиксированной периодичностью

    Благодарим Пресс-центр ПАО «Ульяновский автомобильный завод» за предоставление данного материала.

    Если ты задаёшь вопрос, значит, ты уже знаешь половину ответа.

    Мы живем в стремительном, требовательном, ориентированном на результат мире. Новые технологии дают нам доступ к огромным объемам информации за считанные доли секунды. Проблемы должны решаться мгновенно; результаты мы хотели бы получить еще вчера, а ответы — незамедлительно.

    Мышление людей, зачастую, поверхностно. Они затрагивают проблему и выдают сразу решение, что приведет к тому, что через некоторое время эта проблема снова всплывет в рабочем процессе. Эффективное устранение проблемы невозможно без выявления истинных причин или, как еще говорят, первопричин проблемы.

    Как же найти первопричину проблемы?

    На сегодняшний день в мире разработано множество различных методов и приемов, используемых при поиске первопричины и проверенных практикой в течение длительного времени.

    Одним из наиболее простых и эффективных методов считается метод «Пять почему».

    Истоки использования вопроса "Почему?" для анализа проблемы и поиска первопричины ее возникновения идут от философов IV-III вв. до н. э. Справедливо будет отметить, что автором причинно-следственной концепции принято считать Сократа. Однако первым, предложившим использовать принцип "Пять почему?" для сокращения или ликвидации потерь и увеличения производительности стал Сакити Тоёда.

    Название метода - "Пять почему?" происходит от количества задаваемых вопросов. Для того чтобы найти первопричину несоответствия необходимо последовательно задавать один и тот же вопрос - «Почему это произошло?», и искать ответ на этот вопрос. Число пять выбрано исходя из того, что такого количества обычно достаточно для выявления сути и источника проблемы. Но, несмотря на то, что метод называется «Пять почему» для поиска первопричин в каждом конкретном случае может задаваться как меньшее, так и большее количество вопросов.

    Примеры:

    Почему?

    Ответ (причина)

    1. Почему станок остановился?

    Сгорел плавкий предохранитель

    2. Почему плавкий предохранитель сгорел

    Станок перегружен

    3. Почему станок перегружен?

    Режущий инструмент плохо режет

    4. Почему режущий инструмент плохо режет?

    Давление насоса СОЖ упало

    5. Почему давление упало?

    Насос засорился

    6. Почему насос засорился?

    В насос попадает стружка

    7. Почему в насос попадает стружка?

    Насос не имеет сетчатого фильтра

    Почему?

    Ответ (причина)

    1. Почему остановилась линия?

    Обнаружен дефект в обрабатываемом изделии

    2. Почему возник дефект

    На обработку было подано одновременно два изделия

    3. Почему было подано одновременно два изделия?

    Две заготовки не были разъединены

    4. Почему две заготовки не были разъединены?

    На предыдущем процессе использовали сверло не того размера

    5. Почему на предыдущем процессе использовали сверло не того размера?

    С верла хранятся как попало, и под руку оператору подвернулось сверло не того размера

    Почему?

    Ответ (причина)

    1. Почему сборка вышла из под контроля?

    Сборочные единицы не сопрягаются друг с другом

    2. Почему сборочные единицы не сопрягаются друг с другом

    Фланец оказался большего диаметра

    3. Почему фланец оказался большего диаметра?

    Замер фланца был произведен не точно

    4. Почему замер фланца был произведен не точно?

    Измерительный инструмент не был откалиброван

    5. Почему измерительный инструмент не был откалиброван?

    Не было ответственного за калибровку инструмента

    В настоящее время техника определения первопричины «Пять почему» широко используется в концепциях бережливого производства, так как имеет массу достоинств. Во-первых, метод легок и универсален, может быть использован в тандеме с другими инструментами бережливого производства, во-вторых, имеет широкую сферу применения, в третьих, не заменим при решении проблем связанных с человеческим фактором и межличностными отношениями и наконец, он экономит время — для анализа обычно достаточно 10 минут.

    Таким образом, «Пять почему» — это эффективный инструмент как индивидуального, так и коллективного изучения путей возникновения той или иной проблемы и выявления первопричины проблемы.

    В любой компании бывают ситуации, когда всё идет наперекосяк. В таких случаях полезно выяснить причины, дабы не допустить повторения. Интернет компания Buffer делится своим алгоритмом коллективного анализа и принятия решений. Вот что пишет по этому поводу сотрудник компании Courtney Seiter.

    В нашей компании мы часто в подобных обстоятельствах применяем простой и эффективный алгоритм. Задаем пять раз вопрос «Почему?», чтобы докопаться до корней проблемы. Позвольте продемонстрировать, как это у нас работает. И как это можете применить вы.

    Сам метод зародился в японской компании Toyota Motor Corporation еще в пятидесятые годы прошлого века как ключевая часть процесса решения проблем. О нем упоминает в своей книге архитектор производственной системы ToyotaTaiichi Ohno. Да и до Toyota этот метод был популярен среди инженеров, занимающихся совершенствованием бизнес-процессов по концепции LEAN. Главное при последовательном пятикратном использовании одного и того же вопроса- это не иметь предварительных гипотез. Смотреть на мир «широко открытыми глазами».

    Вот пример из японской практики:

    Почему этот робот сломался?
    Цепь оказалась перегруженной, что привело к разрушению на сгибе.
    Почему цепь оказалась перегруженной?
    Была неправильно нанесена смазка на опоры и цепь начала буксовать.
    Почему была неправильно нанесена смазка?
    Смазочный насос не циркулировал должным образом и не подавал достаточного количества масла.
    Почему же не циркулировал насос?
    Металлическая стружка засорила подачу насоса.
    И вот почему металлическая стружка засорила подачу насоса?
    Потому что отсутствовал соответствующий фильтр на этом насосе.

    Мы у себя опробовали эту цепочку вопросов как в обсуждениях инженерных задач, так и при анализе управленческих вызовов и неожиданностей. Важно подчеркнуть, что целью аналитического «погружения» не является срочно сформировать обвинения в чей-либо адрес. Целью является помочь команде определить и совершить последовательные небольшие шаги для профилактики возникновения повторных инцидентов. Логика организации группового анализа довольно проста и содержит в свою очередь пять этапов.

    Первый шаг. Пригласить к обсуждению всех, кто может быть причастен к конкретной ситуации. При удаленном общении в компании используют инструмент Google Hangout

    Второй шаг. Назначить Мастера процесса. Именно он будет формулировать и задавать вопросы, назначать ответственных за поиск соответствующих ответов. При этом особой квалификации для такого Мастера в Buffer не требуют.

    Третий шаг. Пять раз задать вопрос «Почему?». Цепочка начнет разворачиваться в верном направлении, если первым же вопросом обрисовать область обсуждения, адекватную происшествию и/или вызову. Когда первоначальных гипотез много, может помочь составление карты взаимосвязей. В любом случае маршрут аналитического «путешествия» привязан к отправной точке, то есть, к первому «Почему?» и ответу на него.

    Четвертый шаг. Назначить ответственных лиц за решение. Обычно после пяти пар вопросов и ответов возникает пять действий по устранению проблем. Каждое из них требует своего исполнителя, а все вместе- проектного управления.

    Пятый шаг. Оповещение всей команды о принятых решениях. Желательно информировать вовлеченных коллег как можно более простым и понятным языком. Обычно в Buffer это делает один из присутствующих на совещании.

    Вот как, например, один из партнеров компании Buffer попытался докопаться до причин неудовлетворенности своего клиента после неудачно проведенного разговора с ним.

    Почему мой разговор с клиентом оказался таким напряженным?
    Клиент был расстроен. Я же сознательно использовал формальный и серьезный тон разговора с ним. Предполагаю, что выбранная мною манера общения лишь «подлила масла в огонь».
    Почему я выбрал именно такую манеру общения с клиентом?
    Раньше я где-то читал, что если кто-то переживает плохие события, то эти переживания клиента можно только усугубить, если показать, что его проблема не является важной.
    Почему наш разговор еще больше расстроил клиента?
    Потому что я упустил шанс показать, что я на его стороне и разделяю озабоченность: не общался с ним на человеческом языке, а выбрал язык технического специалиста.
    Почему эта манера оказалась неэффективной?
    Стараясь выглядеть профессионально и беспристрастно, я «перегнул палку» и клиент воспринял мое отношение к нему как отстраненное и безразличное.
    Почему я упустил шанс наладить отношения с клиентом?
    Потому что я излишним образом сфокусировался на решении проблемы и пренебрег развитием человеческих отношений с собеседником.

    Компания Bufferкроме кроме оказания услуг по развитию карьеры и бизнеса также помогает своим клиентам разобраться с личной мотивацией. И здесь, в коучинговом процессе, метод «почемучек» также неплохо себя зарекомендовал.
    Вот еще пример построения алгоритма во время коучинговой беседы.

    Цель: я хочу иметь собственный бизнес

    Почему?
    Это позволит мне лучше контролировать, каким образом я расходую свое время.
    Почему это важно?
    Я смог обрести большую гибкость действий в своей жизни.
    Почему это необходимо?
    Я смогу работать дома
    Почему это важно?
    Я смогу больше времени проводить со своими детьми.
    Почему это важно?
    Поддержка членов моей семи является самым важным приоритетом в моей жизни.

    Задумайтесь и вы над тем, какую сферу профессиональной или личной жизни вы можете прямо сейчас подвергнуть углубленному анализу, используя метод пяти последовательных вопросов «Почему?»

    Апр 12, 2015 Gansvind Igor